DIY手工网挤压综合征
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文献来源
背景
肢体挤压性创伤，即使不直接损伤重要器官也可能危及生命。挤压伤，是指直接由挤压力造成的损伤。相应的，挤压综合征，也称为外伤性横纹肌溶解症，指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受外界重物长时间的挤压或固定体位下躯体的自压，造成肌肉组织缺血性坏死，细胞坏死内容物释放到循环，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特征的急性肾衰竭。挤压综合征引起的急性肾损伤（AKI）是挤压伤可以预防甚至逆转的少数危及生命的并发症之一。
挤压综合征于1941年由Bywaters和Beall在伦敦大轰炸之后首先描述，它们发现从瓦砾中幸存的患者最初似乎没有受伤，但随后这些患者出现进行性四肢肿胀和休克，几天后死于肾衰竭。验尸结果发现肾小管中有肌肉坏死和褐色色素沉淀。挤压伤在地震等自然灾害中很常见，但更常见于机动车碰撞事故中，尤其是车祸后长时间未获解救的患者，以及被殴打的受害者。挤压综合征还发生在身体自身压迫的患者中，例如中风、中毒或有精神疾病的人，因意识丧失长时间体位固定导致挤压伤。在美国，海洛因是挤压综合征一种常见病因。在许多工业化国家中，酒精是挤压综合征、筋膜室综合征和横纹肌溶解的最常见病因。这些患者可能会在几个小时内恢复意识，但是由于四肢疼痛而无法从地板站起来，从而导致持续的肢体受压。
案例报告
一名23岁男性，患有双相情感障碍和多种物质滥用史，昏迷在家中被发现后急送至急诊科。急诊中心报告称，其母亲回家后发现病人躺在厨房地板上将近24小时没人见发现，病人当时昏昏欲睡，格拉斯哥昏迷评分为13分。他当时左侧卧，左下肢被压在身体下方，随后他被带上颈托送至急诊室。
在急诊室，病人诉左小腿疼痛，但无法提供相关病史。生命体征：体温为37.2°C，心律为150次/min，血压为150/70mmHg，呼吸率为16次/min，呼吸空气下氧饱和度为99％。查体发现，他左眼眶周围有瘀斑，左胸和腹部有许多皮肤裂伤，左小腿后外侧与地板接触的皮肤有一非圆形的软组织破损，周围有烧伤样水泡。小腿皮肤呈花斑样，皮温低，小腿间隔室触诊紧张，无脉或毛细血管无充盈。
化验结果：白细胞计数26,000/uL，血红蛋白19.4g/dL，红细胞比积59.3％，血小板为183,000/mm3，钠132mmol/L，钾5.4mmol/L，氯105 mmol/L，碳酸氢盐14mmol/L，血尿素氮22mmol/L，肌酐1.4umol/L，血糖为128mmol/L，乳酸为2.8 mmol/L，患者的毒物筛查（包括乙醇）为阴性，患者的肌酐激酶（CK）最初为41669 IU/L，头部CT和脊柱CT未发现任何急性损伤或病理性改变。
创伤治疗小组首先予留置两条大静脉通道，2L0.9％氯化钠注射液快速静滴，同时送手术室急诊行左下肢筋膜室切开减压术，术后患者带气管插管送入重症监护室进一步监护治疗。筋膜室切开减压术后，患者左下肢动脉搏动恢复，由外科医师密切监测小腿情况。继续以200-500 mL/h的速度进行积极的水化，维持至少200mL/h尿量，去甲肾上腺素维持平均动脉压>65mmHg。第二天，患者的CK达到50867IU/L，尿肌红蛋白32.9ug/mL（参考范围：<0.025 ug/mL）。由于持续积极液体复苏，患者肌酐水平在随后3天下降到0.64umol/L。入院第3天，当患者继续行大量液体复苏时，出现肺水肿，静脉液体速度调至100mL/h，予甘露醇和呋塞米利尿，低潮气量正压通气保护肺功能，第二天肺水肿消失。
尽管早期筋膜室切开减压术恢复了患者下肢动脉搏动，但由于患者左下肢广泛软组织损伤和局部缺血，在院第4天不得不进行膝下截肢术。膝下截肢术后不久，CK明显下降，休克改善，并终止积极的液体复苏治疗。接下来的第2天，患者拔除气管插管。该患者无法回忆起自己是如何躺在地板上的，但是确实记得受伤前一天晚上喝了很多酒。
该患者在受伤后的第20天被送往康复医院进一步康复治疗。此后，在外科门诊进行定期随访，理疗依从性良好，学会了用假肢走路。
讨论
挤压综合征导致损伤和细胞死亡的机制源于肌肉纤维受压。肌肉直接的压迫损伤，以及肢体受压组织缺血，均可以导致肌肉细胞溶解，出现明显的代谢失衡和器官衰竭。细胞受压损伤和死亡的时间具有组织特异性：骨骼肌通常可以耐受长达2小时的局部缺血，不会造成永久性伤害；超过4-6小时，则出现组织坏死。细胞水平上，挤压损伤打开了肌细胞膜上拉伸激活的通道，破坏了Na/K泵，钙自由进入细胞，细胞内钙增加，激活细胞内蛋白酶的活性，导致细胞分解。另外，受损区域循环恢复导致缺血再灌注损伤。缺血后组织具有高浓度的嗜中性粒细胞趋化因子，一旦恢复灌注，引起嗜中性粒细胞活化并释放蛋白水解酶，产生超氧自由基。
心血管效应
一旦外部压力解除，细胞内容物包括钾、磷和尿酸等就会释放到循环系统中，加速代谢紊乱。另外，细胞膜的破坏使钙和钠进入细胞内，导致低钙血症和低钠血症。对许多患者来说，挤压综合征的直接威胁生命是高钾血症，可以引起心律不齐，高钾血症通常在解压后不到1小时就会出现。
患者在解压后的最初几个小时内常出现低血容量休克，其原因包括摄入减少、出血、液体滞留第三间隙。解压后，血管内的液体进入细胞内增多，受伤肢体局部聚集大量的体液，肢体内最多可以容纳12L的液体。缺血再灌注损伤促进炎症介质的释放，也可导致分布性休克。循环血容量不足可进一步导致肢体缺血和细胞死亡。代谢紊乱通常伴随着酸中毒，很大程度上是由于持续的灌注不足所致。
肾功能
肾损伤是挤压综合征最严重的并发症。1988年亚美尼亚地震的灾难被认为是“肾脏灾难”，因为人们发现挤压综合征是就医者的主要死亡原因。解除压迫前对肾脏的最初伤害，在很大程度上是由于血液进入受伤肢体的第三次间隔加剧循环血容量不足引起的。此外，肌红蛋白释放到体循环中会进一步导致肾脏损伤。肌红蛋白中的血红素蛋白具有多种直接肾毒性作用，而用于清除肌红蛋白的一氧化氮会引起血管收缩，加剧肾前性损伤。血红素蛋白还具有直接的细胞毒性，肌红蛋白中的铁可催化更多的氧自由基，导致肾性损伤，在近端小管部位尤其严重。最后，肌红蛋白在肾脏滤过时，可与肾小管中的Tamm-Horsfall蛋白共沉淀，导致管腔内铸型形成，这种病理现象可在挤压综合征患者的尸检中发现。管腔内铸型形成会导致肾小管梗阻，增加管腔内压力，降低肾小球滤过率。因此，肌红蛋白是造成肾损害的主要原因。临床上通常会选择CK作为肌肉损害的标志物， CK在受伤后12小时内开始上升，半衰期为1.5天，在1-3天达到峰值，CK浓度可达到30,000U/L以上。一旦CK达到>5000U/L的水平，患者有近20％的可能性会发生AKI。
呼吸功能
挤压伤患者因炎性介质的释放可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。而在横纹肌溶解和休克引起的肾衰竭治疗过程中，患者经常需要接受大量的晶体，也会增加了肺水肿的风险。此外，长骨骨折常与挤压伤并发，有可能会出现脂肪栓塞综合征。
血液学影响
挤压综合征引起全身性炎症性反应，组织凝血酶水平升高，可能导致弥散性血管内凝血（DIC）。而DIC会消耗血小板，患者可能会出现血小板降低。同时，如合并休克肝，凝血因子的合成也会减少。
感染
挤压综合征患者有感染和脓毒症的风险，特别是当患者需要行筋膜切开术治疗筋膜室综合征或合并营养状况不佳。在汶川地震后进行的一项研究发现，58例严重挤压综合征患者中，有26例出现严重脓毒症，行腹筋膜切开术、肾功能不全的持续时间以及在瓦砾下受压时间（而不是年龄）与脓毒症发展密切相关。这项研究和Kazancioglu等人的研究发现，开放伤口是最常见的感染途径，致病菌通常假单胞菌和不动杆菌属细菌。
筋膜室综合症
一旦解除重力压迫，肢体开始肿胀，当筋膜室中的压力超过循环灌注压力，就会导致筋膜室综合症。筋膜室综合症是与挤压伤和挤压综合征截然不同的临床现象，尽管它们之间密切相关并且经常并存。筋膜室综合症是指由于封闭空间内压力增加而导致灌注减少，从而导致筋膜室内肌肉或神经缺血。正常的筋膜室压力<10–15mmHg，当筋膜室内压力达到30mmHg或血管舒张压与筋膜室内压差<30mmHg就会导致组织严重缺血。筋膜室综合症会导致肢体局部额外缺血，引起肌细胞分解增加，向循环中释放更多的肌红蛋白和钾，从而加重病情。
挤压综合征的院前治疗
挤压综合征患者的最初临床表现比较轻，患者通常只诉有肢体疼痛，查体发现局部皮下淤血，四肢红斑或弥散性肿胀，皮肤张力增加、变硬或伴有皮肤衰竭。
生命体征稳定的患者一旦解脱，局部挤压产生的代谢产物、细胞坏死内容物进入循环系统，除非给予及时有效的治疗，否则病情迅速恶化。急救人员和院前医务人员应意识到解压和在运输过程中发生高钾血症的风险，如果不及时治疗，血钾水平快速升高会导致心电图（ECG）异常，引起室颤或心跳骤停。乳酸性酸中毒和钙内移可进一步加剧心律不齐。因此，与其他外伤病患相比，挤压综合征患者需及时进行ECG监测。
挤压综合征中最关键的治疗方法是早期进行积极的液体复苏，用0.9％的氯化钠溶液恢复循环血容量。既往的传统是，患者到达医院数小时后才行输液治疗。但是，最新的研究表明，现场马上予液体复苏甚至解压之前予输液治疗，可明显改善临床预后，减少肾脏替代治疗（RRT）需求比例和降低死亡率。土耳其宾戈尔地震中患者在解脱前行液体复苏，RRT治疗比例25％；在神户和马尔马拉地震中患者未予早期液体复苏，RRT治疗比例分别高达60％和77％。液体复苏建议初始速率为1-1.5L/h，可根据患者的个体情况进行调整。
尽管止血带被认为可以隔离挤压受伤区域并防止细胞内物质释放到循环系统中，目前尚无证据支持这种做法，临床指南也不推荐。另外，也没有证据支持四肢严重压伤患者在灾难现场行院前截肢治疗。
挤压综合征患者急诊治疗
与创伤患者管理相似，挤压综合征患者的处理需同时兼顾重度创伤生命支持、病情评估、监测和个性化治疗。首先，这些患者应迅速行心电图检查，以评估高钾血症的影响。同时监测电解质水平，尤其要注意血钾、钙和磷。动脉或静脉血气分析检测可用于评估是否存在代谢性酸中毒，并快速分析血液钾和钙的水平。挤压综合征患者每天应复查3-4次血钾，尤其需要在液体复苏的早期阶段对其进行频繁的检查。
尿液分析尤其要注意尿液的颜色，尿液镜检是否可以检测到铸型。检测血清和尿液中肌红蛋白的水平，并追踪肌红蛋白的变化。此外，应在患者就诊时立刻检测血CK水平，并进行连续观察。肝功能检查可以评估是否存在休克性肝炎和凝血功能障碍。
患者入院后应继续予生理盐水恢复循环血容量，保持尿量>200-300mL/h。因为输液的同时循环体液仍持续进入第三间隙，因此可能每天需要6-12L液体维持。一旦患者复苏，则改用低渗盐水。关于输碳酸氢盐的作用目前尚不清楚，理论上尿液碱化至pH>6.5，可以减少TammHorsfall蛋白和尿酸盐晶体沉淀肌红蛋白，减少铸型形成和减轻肾小管阻塞。
另外，甘露醇可以同时发挥渗透性利尿剂、自由基清除剂和渗透剂的作用，减少患肢肿胀、降低筋膜室综合征发生的风险。如尿量超过20mL/h，每升液体中加50mL20％甘露醇（总量1-2 g/kg/天，速度5g/h），无尿患者不宜使用甘露醇。然而，支持输碳酸氢盐和甘露醇的依据主要来自动物实验和小型回顾性非对照病例研究。目前，有某些研究中心和学者制定和发表了联合碳酸氢盐输注和甘露醇利尿的积极水化治疗方案，但这些治疗方案均尚未通过高质量的临床随机对照试验证实。此外，回顾性研究发现，CK>5,000U/L患者输注碳酸氢盐和甘露醇，肾功能衰竭发生率、透析率、死亡率与安慰剂组无差异。同样，最近一项系统性回顾研究发现，没有证据支持联合行碱利尿治疗优于单独使用生理盐水治疗。然而，目前主流观点认为，除非有禁忌症，否则向横纹肌溶解症患者予碳酸氢盐和甘露醇是合理的。液体复苏应持续进行，直到肌红蛋白尿的临床和生化证据消失为止。
尽管进行了充分的液体复苏，但多达三分之一的横纹肌溶解患者仍会发展为急性肾衰竭（ARF）。高钾血症、酸中毒、尿毒症以及容量过多是透析的指征，医务人员需根据病情随时准备行透析治疗。考虑到严重肾损伤发生的可能性，可以考虑早期请肾内专科医师会诊制定治疗策略。
应在患者就诊时以及随后的治疗过程中密切监测筋膜综合征的进展，尤其在行液体复苏时。筋膜室综合征的表现包括，疼痛与创伤程度明显不相称，被动运动可加重，同时伴有肢体麻木或感觉异常。许多患者由于受伤后心理状态发生变化或不稳定，对症状的描述不确切，更应小心。体格检查可能发现有四肢肿胀、皮肤紧张，肢体或背部有局部红斑，但是这些体征有时在筋膜室综合征发生时并不出现。另外，在倒地的患者中，臀肌或背部的筋膜综合征不容易被发现。而四肢夹板固定或昏迷的患者，容易出现体检不全面，导致某些部位筋膜综合征受掩盖未能及时发现。MRI或CT通过勾勒出水肿和坏死的区域有助于诊断筋膜综合征。因此，急诊医师应对筋膜综合征保持警惕，用低阈值获取影像资料并监测筋膜室内压力。任何患有筋膜综合征的患者都应尽快进行筋膜切开术，以尽早恢复组织灌注，防止永久性神经血管损伤。
尽管在挤压综合征患者中感染发生率很高，但不建议使用经验性抗生素治疗，除非存在开放性创伤。对于具有开放性伤口的患者，除预防破伤风外，建议使用广谱头孢菌素配合甲硝唑或不联合甲硝唑进行经验性抗感染治疗。
预后
很难就挤压综合征的预后得出确切的结论，因为关于这方面的数据主要来自于地震和其他灾害事件的报道。而这些报道通常源自恶劣的救治环境，在治疗时间上存在很大的差异性，难以比较，得出的数据波动范围也很大。据统计，约4％-33％的横纹肌溶解患者发展为需要RRT的ARF，相关死亡率为3％-50％。有研究表明，挤压综合征予积极的液体复苏效果良好。研究分析9例挤压综合征患者入院行经验性甘露醇+碳酸氢盐序贯液体复苏治疗，发现只有2例（28.6％）出现ARF，无患者出现永久性肾脏损害或死亡。另外，有研究通过分析20例从地震瓦砾中获救的患者，7例接受静脉标准液体复苏，13例接受其他方式液体复苏，发现标准治疗方案与较低的透析率相关。
针对1999年马拉马拉地震后因挤压综合征住院的639例ARF患者的一系列研究发现，其中有477例患者（74.6％）行透析治疗，另外有15例患者因其他因素直至死亡都没有机会行透析治疗。高钾血症是患者入院前三天内需行透析治疗的最重要预测因子（P=0.008；OR=3.33）。639例挤压综合征伴有ARF的患者中，有97例死亡（15.2％），透析和非透析患者的死亡率分别为17.2％和9.3％。与死亡率显着相关的因素是脓毒症、血小板减少症、DIC、ARDS以及腹部和胸部创伤。
与此相反，关于汶川地震的研究发现，住院患者的RRT治疗率较低，但死亡率较高。其原因在于受灾患者位于偏远地区，医疗措施不能及时到位，患者无法尽早接受静脉液体复苏，导致幸存者和需要RRT治疗患者明显减少。尽管这些研究存在许多混杂因素，有一定的限制性，但这些有限的研究和观察数据均有力证明了挤压综合征患者需要尽早在受灾现场进行积极的水合作用。筋膜切开减压术治疗在挤压综合征患者中很常见，发现筋膜室综合征应尽早进行。
结论
如果可能的话，建议在解压前就地行早期、积极的液体复苏，以减少挤压综合征的并发症。医务人员必须意识到在解脱后不久患者就有出现高钾血症的风险。密切监测患者休克、代谢紊乱和横纹肌溶解的病情进展至关重要。持续行静脉输液是挤压综合征的治疗基石，同时急诊医生尽早让肾内专科人员介入到治疗当中。筋膜室综合征是挤压综合征一种常见的并发症，当存在筋膜室综合征时应及时进行筋膜切开减压术。尽管没有关于挤压综合征的随机对照研究，但观察数据表明积极的液体复苏和密切监护可以显著降低患者肾功能衰竭和死亡的风险。
译者简介
李启基，医学博士，住院医师，现就职于中山大学附属第七医院骨科。目前在重症医学科轮科。
擅长骨科常见疾病的诊治。熟练掌握四肢创伤关节疾病的治疗，尤其对脊柱疾病，如脊柱创伤骨折、颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、脊柱结核及感染性疾病等。在恶性肿瘤骨转移病因和病理学研究领域有丰富的经验。
（转载需经授权并标明作者和来源。）
空白
打破重症监护室的藩篱，
探究生死交界线的景致。
一走进重症
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编辑：刘萍
初审：金彪
审核：罗亮
审核发布：重症医学科
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